Glenohumerale aandoeningen zonder beperkte exorotatie

De exorotatie vindt grotendeels in het glenohumeraal (GH)gewricht plaats. De exorotatie is dan ook goede test voor het opsporen van GH aandoeningen. Voor een zuivere beoordeling van het GH gewricht mag de schoudergordel niet meebewegen. Daarom moet de exorotatie passief plaats vinden. Als de heterolaterale hand van de onderzoeker de schoudergordel fixeert met een vorkgreep om acromion en clavicula, kan met de homolaterale hand om de pols de exorotatie uitgevoerd worden. (Dit wordt gedemonstreerd in mijn video Glenohumerale aandoeningen.)

Er zijn twee GH aandoeningen die geen beperkte exorotatie geven: GIRD en instabiliteit.

GIRD

GIRD staat voor glenohumeral internal rotation deficit. Er is sprake van een verkorting van de achterzijde van het schouderkapsel. Daar ontstaat ook pijn bij bewegingen die de achterzijde van het schouderkapsel op rek brengen, dus bij endorotatie.

Diagnose
Het is een aandoening die vooral voorkomt bij sporters die bovenhands werpen. Door het maximaal en met kracht naar achteren bewegen van de arm, kan het kapsel aan de achterzijde inklemmen. Bij onderhandse werpers heeft het doorzwaaien met de arm hetzelfde effect. Daarom wordt GIRD ook wel de werpersschouder genoemd.

GIRD komt het meest voor op de leeftijd van 20-45 jaar. Het doen van een werpsporten is een risicofactor, maar het kan ook voorkomen bij mensen die om een andere reden veel naar achteren reiken. GIRD uit zich als pijn in de schouderregio, soms duidelijk aan de achterzijde. De last in het dagelijks leven is meestal beperkt, omdat de endorotatie niet vaak nodig is voor de alledaagse bezigheden.

Bij onderzoek is de exorotatie normaal en de abductie is nauwelijks gestoord. Ook het bewegingsonderzoek van de CTO is normaal. Als de anamnese aanleiding geeft om aan GIRD te denken, is het testen van de endorotatie noodzakelijk. Bij GIRD is de endorotatie beperkt en vaak ook pijnlijk.

Het duidelijkst is het links rechts verschil zichtbaar in de horizontale endorotatie. In ruglig met de schouder in 90 graden abductie wordt een passieve endorotatie gegeven. Een links rechts verschil van meer dan 15 graden wijst op GIRD.

Om een GIRD niet over het hoofd te zien, ondanks de vaak aspecifieke klachten, is het goed om de endorotatie standaard in het bewegingsonderzoek mee te nemen.

Behandeing
De behandeling van GIRD bestaat uit uitleg over de oorzaak, vermijden van de provocerende beweging en passieve rek van de achterzijde van het schouderkapsel.

Over GIRD is een video te zien op mijn videokanaal.

Instabiliteit

Bij instabiliteit blijft bij schouderbewegingen de kop van de bovenarm niet mooi in het midden van de kom zitten. Patiënten klagen over pijnscheuten en controleverlies bij plotselinge zijwaartse bewegingen. Kracht zetten gaat meestal onverwacht goed, en soms helemaal niet. Soms ontstaat de klacht altijd in dezelfde bewegingsrichting.

Bij armbewegingen moet de schouderkop in het midden van de kom blijven. Instabiliteit betekent dat de kop van de bovenarm, niet goed op zijn plaats blijft. Dat kan drie oorzaken hebben.

Derangement
De eerste mogelijkheid is een afwijking aan de gewrichtsvlakken, de botdelen, waardoor de kop niet meer goed in de kom past. In dit geval gaat bewegen in de ene richting goed, en beweging in een andere richting geeft altijd klachten. Dit heet derangement.

Structurele insufficiëntie
Een tweede oorzaak kan zijn dat de botdelen wel in elkaar passen, maar dat de weke delen er om heen niet voldoende steun geven. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de kraakbeenring aan de rand van de gewrichtskom, het labrum, beschadigd is. Of dat het gewrichtskapsel te wijd is, bijvoorbeeld nadat de schouder uit de kom is geweest, of bij hypermobiele mensen. Dit noemen we structurele insufficiëntie. Gebrek aan steun door de weke delen betreft meestal de voorzijde van het kop-kom-gewricht, het glenohumeraal gewricht. Op de voorzijde van het gewricht komt druk bij het naar buiten draaien van de arm, de exorotatie, omdat de kop van de bovenarm dan naar voren glijdt. Bij deze instabiliteit, door structurele insufficiëntie, is de exorotatie normaal of versterkt, met meestal provocatie van klachten in de eindstand.

Contractiele disfunctie
Een derde oorzaak van instabiliteit is dat de spieren die de schouderkop in de kom moeten houden niet goed samenwerken. Dit heet contractiele disfunctie. De pezen van vier kleine spieren vormen een manchet om het GH gewricht. Dit noemen we de rotator cuff. Door een goede samenwerking kunnen ze schouderkop bij alle schouderbewegingen in het midden van de kom houden. Als één of meer pezen beschadigd zijn, verloopt die samenwerking niet meer goed. Bij bewegingen van de bovenarm rolt de kop van de bovenarm uit het midden van de gewrichtskom.

Bij de meeste schouderbewegingen rolt de kop naar boven. Daar is ook de minste ruimte. De structuren tussen het schouderdak, het acromion, en de schouderkop raken bekneld. Het gaat dan om pezen, de slijmbeurs en het kapsel. Een cuffletsel manifesteert zich dan ook meestal als een subacromiaal pijnsyndroom, pijn onder het schouderdak.

Diagnose
Voor het diagnosticeren van instabiliteit is de apprehension relocation release test een goede test. De uitgangspositie van deze test is in ruglig met de schouder in 90 graden abductie, waarbij de schouderkop op de bank ligt. De elleboog is 90 graden gebogen en de onderarm wijst naar boven. (video)

Samenvatting apprehension relocation release test

Het eerste deel van de test is een passieve horizontale exorotatie. Het apprehension deel van de test is positief als dit de (bekende) klacht opwekt. 

Als de apprehension positief is, gaat de schouder terug naar de uitgangspositie en wordt de schouderkop gefixeerd naar dorsaal door druk met de hand van ventraal. Dan volgt weer een passieve exorotatie. Als instabiliteit de oorzaak van de klacht is, vindt er nu geen klachtprovocatie plaats, omdat de schouderkop niet naar voren glijdt. Het relocation deel van de test is dan positief.

Door het loslaten van de schouderkop, kan die weer naar voren transleren. Bij instabiliteit zal de klacht bij deze “release” weer uitgelokt worden.

Diagnostiseren verschillende vormen van instabiliteit
Derangement herken je doordat de klacht altijd in dezelfde bewegingsrichting ontstaat.

Voor het onderscheid tussen structurele insufficiëntie en contractiele disfunctie heb je verschillende testen. Maar deze testen, de biceps load test en weerstandstesten (video), zijn weinig specifiek en beeldvorming via echo of MRI geeft betrouwbaarder uitslagen.

Behandeling
De behandeling van instabiliteit is in eerste instantie oefentherapie gericht op goede coördinatie tussen de spieren en versterking van dezelfde spieren. Bij onvoldoende resultaat van oefentherapie is chirurgische correctie een overweging

Over instabiliteit is een video te zien op mijn videokanaal.