De term subacromiaal pijnsyndroom beschrijft de plaats van de pijn. Voor de behandeling wil je ook de oorzaak weten.

Wat vroeger een peesontsteking of een schouderontsteking genoemd werd, heet nu subacromiaal pijnsyndroom: pijn onder (sub) het schouderdak (acromion).

Subacromiaal pijnsyndroom

Bij abductie en anteflexie in het GH gewricht verkleint de subacromiale ruimte. Om de subacromiale ruimte zo ruim mogelijk te houden beweegt bij deze bewegingen de scapula, en daarmee de hele schoudergordel, naar craniaal. Bovendien wordt het naar craniaal rollen van de humeruskop in het GH gewricht gecompenseerd door naar caudaal glijden van de kop. Als één van deze mechanismen niet goed werkt, vernauwt de subacromiale ruimte en kunnen de subacromiale structuren onder druk komen. Dan ontstaat het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS).

1      Gestoord scapulothoracaal ritme

De belangrijkste factor in het naar craniaal bewegen van het acromion is het bewegen van de scapula ten opzichte van de thorax, het zogenaamde scapulothoracaal (ST) gewricht. De thorax fungeert in dit gewricht als kop en de ventrale zijde van de scapula als kom. De wijze waarop dit gebeurt, noemen we het ST ritme. Bij een normaal ST ritme glijdt bij abductie en anteflexie van de schouder de scapula naar lateraal, craniaal en ventraal en draait de scapula om haar as (loodrecht op het scapulavlak) terwijl ze vlak tegen de thorax aan blijft liggen.

Het ST ritme kan het beste beoordeeld worden door de patiënt van dorsaal te observeren terwijl die een actieve abductie en/of anteflexie uitvoert en weer teruggaat naar de neutrale stand. De beweging is goed te volgen bij de caudale scapulapunt en/of de spina scapulae. Daarbij kan de andere schouder normaliter als vergelijking dienen.

De oorzaak van een gestoord ST ritme kan musculair of artrogeen zijn. In zeldzame gevallen is de oorzaak neurogeen.

1.1     Musculaire oorzaak: diagnose

Als de oorzaak musculair is, kan deze vaak tijdelijk hersteld worden door assisted scapula bewegingen of verhogen van de tonus van de m. serratus anterior. (video)

1.2     Musculaire oorzaak: behandeling

Oefentherapie gericht op een goede coördinatie van de spieren is dan de aangewezen behandeling.

1.3     Artrogene oorzaak: diagnose

Artrogene oorzaken van SAPS zijn storingen in de CTO (zie 5 CTO aandoeningen) of in de mobiliteit van 1 of meer ribben. De STO en de ribben zijn onderdeel van de thorax. De thorax functioneert als kop in het ST gewricht. Ook storingen in het AC of SC gewricht (die de bewegingen van de scapula sturen) kunnen leiden tot een SAPS.

In de CTO is een beperkte rotatie en/of retroflexie de oorzaak. Behalve deze beperkingen bij bewegen, vindt de onderzoeker bij inspectie vaak protractiestand van het hoofd, versterkte kyfose hoog thoracaal, gecompenseerd door hyperextensie midcervicaal.

Problemen in het AC of SC gewricht geven vaak lokaal pijn spontaan of bij specifieke testen. (video)

1.4     Artrogene oorzaak: behandeling

Behandeling van storingen in de CTO bestaat uit herstel van de mobiliteit, gevolgd door oefentherapie gericht op een juiste houding.

Behandeling van AC of SC aandoeningen richt zich op pijnbestrijding en mobilisatie. Een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd kan helpen dat te bereiken.

1.5     Neurogene oorzaak: diagnose en behandeling

Bij neurogene oorzaken van een gestoord ST ritme zijn er in de anamnese vaak gerichte aanwijzingen, zoals trauma of andere neurologische verschijnselen. Een SAPS staat niet op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van atrofie, parese en/of sensibiliteitsstoornissen.

De lokalisatie van de afwijkingen geven richting aan of het probleem in het myelum, de radix, de plexus of de perifere zenuw zit. 

1.6     Neuralgische amyotrofie: diagnose

De meeste neurologische oorzaken vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Neuralgische amyotrofie (NA) is hierop een uitzondering, omdat deze in het begin niet makkelijk herkend wordt als een neurologisch probleem. NA (ook wel amyotrofische neuralgie genoemd) is een neuritis in de plexus. NA kenmerkt zich door in de beginfase (extreme) pijn in de schouder, nek of arm. Snel volgt een multifocale parese en spieratrofie. Sensibiliteitsstoornissen zijn vlekkig verdeeld.

Opvallend is de scapula alata bij voorwaarts heffen van de arm (bij uitval n. thoracicus longus en m. serratus anterior) en/of zijwaarts heffen van de arm (bij uitval n. accessorius en mm. trapezius en sternocleidomastoideus). Minder opvallende, maar wel kenmerkende bevindingen zijn atrofie van de mm. supraspinatus en infraspinatus en het middelste deel van de m. trapezius.

1.7     Neuralgische amyotrofie: behandeling

NA kent een spontaan herstel in de loop van maanden tot jaren. Goede pijnstilling is naast goede uitleg het belangrijkste deel van de behandeling. Alarmsignalen zijn het Horner syndroom, klachten beiderzijds, progressie langer dan 3 maanden, neurologische afwijkingen niet gerelateerd aan de plexus.

2      Cuffletsel

2.1     Diagnose

In de schouder wordt het correct glijden van de humeruskop bereikt door een goede samenwerking tussen de cuffspieren. Dit probleem wordt in 6.2 Exorotatie niet beperkt onder instabiliteit besproken als contractiele disfunctie. Deze vorm van instabiliteit leidt dus tot een SAPS.

2.2     Behandeling

Behandeling bestaat uit oefentherapie gericht op spierversterking en herstel van de coördinatie. Als pijn op de voorgrond staat of het oefenen beperkt zijn orale pijnstilling en of een subacromiale injectie met corticosteroïd aangewezen (video).

3      Afwijkende structuren

3.1     Diagnose

Het SAPS kan ook ontstaan doordat een subacromiale structuur te veel ruimte inneemt. Indien acuut of subacuut ontstaan is een bursitis, met een gezwollen bursa subacromialis de waarschijnlijke oorzaak.

3.2     Behandeling

Orale pijnstilling of een subacromiale corticosteroïd injectie zijn hiervoor zinvol.

Bij een chronisch beeld is er vaak sprake van kalkvorming in een pees of de subacromiale ruimte.

Als voortgaande inklemming van de kalkafzetting kan worden voorkomen, vindt vaak spontane resorptie van de kalk plaats. Barbotage is een invasieve methode waarbij de kalk met vloeistof middels injecties wordt gesuspendeerd en weggezogen.